Dịch vụ bảo lãnh viện phí và chi trả bồi thường

A. dịch vụ bảo lãnh viện phí

1.  Giới thiệu dịch vụ

Bảo hiểm Bảo Việt là một trong những doanh nghiệp đầu tiên trên thị trường cung cấp dịch vụ bảo lãnh viện phí tại các bệnh viện lớn nhất Việt Nam, nơi hội tụ những chuyên gia y tế đầu ngành cùng trang thiết bị hiện đại. Khách hàng có thể tận hưởng dịch vụ này trên toàn quốc.

Dịch vụ bảo lãnh viện phí của Bảo hiểm Bảo Việt Nghệ An giúp khách hàng giảm bớt gánh nặng chi phí nằm viện/ khám bệnh mà không cần bận tâm tới việc thu thập hồ sơ yêu cầu bồi thường. Tất cả những việc bạn cần làm chỉ là xuất trình Thẻ bảo lãnh và giấy tờ tùy thân (CMND, hộ chiếu hoặc giấy khai sinh đối với trẻ em) trước khi sử dụng dịch vụ y tế.

Thẻ bảo lãnh, hướng dẫn sử dụng và danh sách các bệnh viện trong hệ thống bảo lãnh sẽ được cung cấp cho các khách hàng khi tham gia bảo hiểm để có thể dễ dàng sử dụng dịch vụ.

Danh sách các Bệnh viện, Phòng khám trong Hệ thống Bảo lãnh viện phí của Bảo hiểm Bảo Việt được liệt kê chi tiết tại đây:  Danh sách các Bệnh viện, Phòng khám

2.  Các loại Thẻ bảo lãnh

• Thẻ bảo lãnh màu xanh hoặc bạc: Khách hàng được sử dụng dịch vụ bảo lãnh chi phí y tế nội trú.
• Thẻ bảo lãnh màu vàng: Khách hàng được sử dụng dịch vụ bảo lãnh chi phí y tế nội trú và ngoại trú.
• Thẻ bảo lãnh VIP: Khách hàng được sử dụng dịch vụ tại nước ngoài.

3.  Thời hạn giải quyết yêu cầu bảo lãnh

• Ngoại trú: trong vòng 30 phút kể từ khi nhận được yêu cầu bảo lãnh từ phía bệnh viện/phòng khám
• Nội trú: trong vòng 120 phút kể từ khi nhận được yêu cầu bảo lãnh từ phía bệnh viện/phòng khám

4.  Các trường hợp không được bảo lãnh

• Không cung cấp đầy đủ thẻ bảo lãnh/ giấy tờ tùy thân theo quy định
• Người được bảo hiểm chấm dứt bảo hiểm trước thời hạn ghi trên thẻ bảo lãnh
• Các chi phí phát sinh không thuộc phạm vi bảo hiểm
• Những trường hợp chưa đủ thông tin để xác nhận bảo lãnh, cần xác minh thêm. Ví dụ:

     -  Trường hợp thông tin y tế về tình trạng bệnh chưa rõ ràng

     -  Trường hợp tái khám: Khách hàng chưa cung cấp được chỉ định tái khám

     -  Trường hợp tai nạn: Khách hàng chưa cung cấp được bản tường trình tai nạn, tai nạn chưa xác định rõ nguyên nhân

5.  Quy trình sử dụng dịch vụ

Xin vui lòng xem thông tin chi tiết tại đây: Quy trình sử dụng Dịch vụ Bảo lãnh viện phí

B. Dịch vụ chi trả bồi thường

1.  Giới thiệu dịch vụ

Dịch vụ bồi thường được khách hàng sử dụng trong trường hợp nằm viện tại các Bệnh viện/Phòng khám ngoài hệ thống bảo lãnh viện phí liên kết với Bảo hiểm Bảo Việt hoặc khách hàng bị từ chối bảo lãnh do thông tin cung cấp chưa đầy đủ

Thủ tục đơn giản, ngắn gọn, chi trả trực tiếp vào tài khoản sẽ mang lại cho khách hàng cảm giác thoải mái và dễ chịu.

2.  Quy trình bồi thường

3.  Hồ sơ yêu cầu bồi thường

​Hồ sơ yêu cầu bồi thường bao gồm nhưng không giới hạn ở các chứng từ sau:

a.      Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (theo mẫu Giấy yêu cầu bồi thường) phải do chính Người được bảo hiểm hoặc Người yêu cầu bồi thường là người thừa kế/người thụ hưởng/ người được chỉ định trên GCNBH /người được ủy quyền hợp pháp của NĐBH kê khai và ký tên (trừ trường hợp trẻ em do bố mẹ/ người giám hộ hợp pháp kê khai )

Trong trường hợp NĐBH trên 18 tuổi và muốn người khác nhận tiền bồi thường, NĐBH làm giấy ủy quyền có xác nhận của cơ quan có thẩm quyền.

b.      Biên bản tai nạn/Bản tường trình tai nạn có xác nhận/chữ ký của Chủ hợp đồng bảo hiểm/Chính quyền địa phương hoặc công an nơi Người được bảo hiểm bị tai nạn; Bản sao công chứng Đăng ký xe và giấy phép lái xe nếu Người được bảo hiểm bị tai nạn trong khi điều khiển xe cơ giới trên 50cc.

c.      Các chứng từ liên quan đến việc điều trị: đơn thuốc, sổ khám bệnh, giấy ra viện, phiếu điều trị, phiếu chỉ định xét nghiệm, kết quả xét nghiệm hoặc phiếu chụp liên quan, phiếu mổ (trong trường hợp phải mổ). Trường hợp không cung cấp được bản chính, có thể cung cấp bản sao có công chứng hoặc có xác nhận đã đối chiếu với bản gốc của Bảo hiểm Bảo Việt Nghệ An. Trong mọi trường hợp, Bảo hiểm Bảo Việt có quyền yêu cầu cung cấp bản chính để kiểm tra.

d.      Các chứng từ liên quan đến việc thanh toán chi phí y tế: hóa đơn tài chính, biên lai, phiếu thu... theo quy định của Bộ Tài Chính, Tổng cục Thuế và bảng kê chi tiết kèm theo. Hóa đơn mua thuốc/điều trị phải được xuất trong vòng 30 ngày kể từ ngày kê đơn thuốc/điều trị và thể hiện số lượng thuốc đúng theo đơn thuốc bác sỹ điều trị. Bảo hiểm Bảo Việt không chấp nhận các phiếu thu/biên lai bán lẻ cộng gộp cho mỗi hồ sơ yêu cầu bồi thường.

e.      Trường hợp tử vong: Hồ sơ chứng từ y tế trước khi tử vong (nếu có), Giấy chứng tử và Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp.

Những chứng từ và tài liệu này sẽ được cung cấp bởi NĐBH/Người đại diện và bằng chi phí của NĐBH/Người đại diện, bao gồm nhưng không giới hạn ở các chứng từ y tế liên quan đến việc điều trị bệnh/thương tật của NĐBH. Bảo hiểm Bảo Việt Nghệ An không trả lại hồ sơ.

C. Lưu ý chung

Những thông tin lưu ý dưới đây áp dụng cho cả Dịch vụ bảo lãnh viện phí và Dịch vụ chi trả bồi thường.

• Quy định mới: 

Từ ngày 01/7/2013, Bảo hiểm Bảo Việt sẽ đưa thêm quy định liên quan đến trường hợp điều trị răng vào các hợp đồng bảo hiểm, cụ thể:

-  Trường hợp khách hàng sử dụng dịch vụ khám và điều trị răng tại khu vực Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh: Chỉ chấp nhận thanh toán chi phí phát sinh tại các Bệnh viện hoặc các Phòng khám có thỏa thuận bảo lãnh với Bảo Việt Bảo Việt, hoặc các Phòng khám có thỏa thuận bảo lãnh với Công ty TNHH Dịch vụ Nam Á đối với khách hàng tham gia đơn Vietnam Care qua môi giới Gras Savoye.

-  Trường hợp khách hàng sử dụng dịch vụ khám và điều trị răng ngoài khu vực Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh: Cho phép mở rộng thanh toán chi phí khám và điều trị răng tại các phòng khám có đăng ký kinh doanh và giấy phép hành nghề hợp phép.

• Danh sách các Cơ sở y tế không được chi trả bồi thường:

 -  ​Nha khoa Happy - Địa chỉ: 26 Hàm Nghi, TP. Đà Nẵng

 -  Nha khoa CaLi - Địa chỉ: 303C Cách Mạng Tháng Tám, P.12, Q.10, TP. Hồ Chí Minh

 -  Nha khoa Nhật Mỹ 2 - Địa chỉ: 9 Vĩnh Hội, Phường 4, Quận 4, TP. Hồ Chí Minh

Trong mọi trường hợp, những hồ sơ điều trị tại các cơ sở y tế trên sẽ bị từ chối bồi thường. 

• Cách hiểu về một lần khám/ điều trị:

Là một lần người bệnh được bác sỹ thăm khám lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng hay các thủ thuật thăm dò khác, thuốc điều trị tại cùng một cơ sở y tế hợp pháp nhằm mục đích chẩn đoán bệnh và điều trị.

-  Trường hợp nhiều bác sỹ chuyên khoa cùng hội chẩn trước một người bệnh theo quy chế bệnh viện thì chỉ được tính là một lần khám bệnh.

-  Trường hợp người  bệnh khám một chuyên khoa nhiều lần trong ngày thì chỉ tính là một lần khám bệnh

-  Riêng trường hợp người bệnh phải khám thêm một số chuyên khoa khác dù có chỉ định của bác sỹ trong cùng một cơ sở y tế, trong một lần khám bệnh thì vẫn chỉ  tính là một lần khám bệnh.

•  Những loại trừ chung:

Lưu ý: Những loại trừ dưới đây chỉ là hướng dẫn, quyết định cuối cùng sẽ thuộc về Bảo hiểm Bảo Việt trong từng lần bảo lãnh phụ thuộc vào Hợp đồng bảo hiểm đã ký kết với Người được bảo hiểm (NĐBH).

1.  Điều trị các bệnh lao, sốt rét, giang mai, bệnh lậu, lây lan qua đường tình dục. Ốm đau liên quan đến các bệnh thuộc hội chứng suy giảm miễn dịch (HIV).

2.  Điều trị và/hoặc phẫu thuật cho các bệnh di truyền, dị tật, khuyết tật bẩm sinh, bệnh dị dạng về gien. Các loại bệnh do hình thái cơ thể dị dạng sai khác với tiêu chuẩn và khuyết tật hoặc thiếu bộ phận do bẩm sinh và/hoặc bệnh bẩm sinh. Những chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm.

3.  Kiểm tra sức khỏe định kỳ. Giám định y khoa hoặc tư vấn y tế không liên quan đến điều trị ốm đau hoặc thương tật, bao gồm cả kiểm tra phụ khoa/nam khoa; Xét nghiệm định kỳ, khám định kỳ cho trẻ mới sinh, tất cả các hình thức tiêm chủng, vắc-xin và thuốc phòng ngừa (trừ trường hợp tiêm vắc-xin sau khi bị tai nạn hay súc vật, côn trùng cắn).

4.  Các xét nghiệm có kết quả bình thường mà không liên quan đến bệnh.

5.  Kiểm tra thị lực, thính giác thông thường, điều trị suy biến tự nhiên/không phải vì lý do bệnh lý của cho việc suy giảm thính thị lực, bao gồm nhưng không giới hạn cho các tật khúc xạnhư cận thị, viễn thị và  loạn thị và bất kỳ phẫu thuật để phục hồi hiệu chỉnh nào đối với các khuyết tật thoái hóa thính giác và thị giác.

6.  Điều trị hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của Người được bảo hiểm mà không phải điều trị theo cách thông thường.

7.  Phẫu thuật thẩm mỹ, chỉnh hình thẩm mỹ.

8.  Các điều trị mang tính chất thẩm mỹ bao gồm nhưng không giới hạn ở việc điều trị tăng sắc tố (nám da), điều trị mụn, trứng cá, điều trị chứng rụng tóc…

9.  Chi phí để cung cấp, bảo dưỡng, sửa chữa hay thay thế thiết bị hỗ trợ điều trị hay bộ phận giả

      Bộ phận / Thiết bị y tế hỗ trợ điều trị: Là các bộ phận / thiết bị / dụng cụ y tế như sau:

     -  Được đặt/cấy/trồng vào bất cứ một bộ phận nào của cơ thể để hỗ trợ cho chức năng hoạt động của bộ phận đó, bao gồm nhưng không giới hạn ở stent, van tim, bóng nong, đĩa đệm, nẹp, vis, chốt treo, máy tạo nhịp tim...

     -  Có tính chất đặc thù, chỉ sử dụng riêng cho từng loại hình điều trị hoặc phẫu thuật, sử dụng một lần và không khấu hao, bao gồm nhưng không giới hạn ở dao cắt sụn, lưỡi bào, dao cắt gan  siêu âm, dao cắt trĩ theo phương pháp Longo, rọ tán sỏi trong phẫu thuật lấy sỏi...

    -  Bên ngoài cơ thể có tác dụng hỗ trợ chức năng vận động hoặc các chức năng khác của cơ thể, bao gồm nhưng không giới hạn ở nạng, nẹp, xe lăn, thiết bị trợ thính, kính thuốc, máy hỗ trợ tim...

    -  Các dụng cụ chỉnh hình mang tính chất thẩm mỹ khác

    Bộ phận giả: Là các vật được làm giả để thay thế cho các bộ phận của cơ thể bao gồm nhưng không giới hạn ở răng giả, chân tay giả, thủy tinh thể giả ...

10.  Các chất bổ sung hoặc thay thế phục vụ cho việc ăn kiêng có sẵn trong tự nhiên và có thể được mua mà không cần chỉ định, bao gồm nhưng không giới hạn với các loại vitamin, khoáng chất và các chất hữu cơ( trừ trường hợp các loại vitamin có chỉ định của bác sỹ và chi phí cho cac loại thuốc này không lớn hơn chi phí thuốc điều trị); các loại thực phẩm chức năng, dược mỹ phẩm / mỹ phẩm, các chế phẩm không phải là thuốc.

11.  Thực hiện các biện pháp kế hoạch hóa gia đình, hậu quả của phá thai do nguyên nhân tâm lý hay xã hội, điều trị vô sinh nam/ nữ, thụ tinh nhân tạo, điều trị bất lực,  hoặc thay đổi giới tính và bất kỳ hậu quả hay biến chứng nào từ những điều trị trên.

12.  Điều trị kiểm soát trọng lượng cơ thể (tăng hoặc giảm cân).

13.  Điều trị bệnh tâm thần/ thần kinh hoặc rối loạn tâm thần, động kinh… Điều trị rối loạn giấc ngủ, mất ngủ, suy nhược và hội chứng căng thẳng do công việc (stress) hoặc các bệnh có liên quan từ hội chứng đó.

14.  Điều trị tại phòng mạch bác sĩ tư, phòng nha tư nhân không có giấy phép hành nghề và không cung cấp được chứng từ/hóa đơn tài chính theo quy định của luật pháp trừ trường hợp có quy định khác được ghi rõ trong Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm hoặc Sửa đổi bổ sung.

15. Loại trừ các chi phí liên quan tới thai sản và sinh đẻ. Điểm loại trừ này không áp dụng nếu người được bảo hiểm tham gia quyền lợi bảo hiểm bổ sung thai sản.

16.  Bệnh đặc biệt trong năm đầu tiên tham gia bảo hiểm, bao gồm: bệnh ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, loét dạ dày, viêm đa khớp mãn tính, loét ruột, viêm gan các loại, viêm màng trong dạ con, trĩ, sỏi trong các hệ thống tiết niệu và đường mật, đục thủy tinh thể, viêm xoang, Parkinson, bệnh đái tháo đường, bệnh liên quan đến hệ thống tái tạo máu như lọc máu, thay máu, chạy thận nhân tạo.

17.  Bệnh có sẵn trong năm đầu tiên tham gia bảo hiểm. Là bệnh hoặc thương tật có từ trước ngày bắt đầu được nhận bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm và là bệnh/thương tật mà người được bảo hiểm:

        a.  đã phải điều trị trong vòng 3 năm gần đây hoặc;

      b. triệu chứng bệnh / thương tật đã xuất hiện hoặc đã xảy ra trước ngày ký hợp đồng mà Người được bảo hiểm đã biết hoặc ý thức được cho dù Người được bảo hiểm có thực sự khám, điều trị hay không hoặc;

       c. các bệnh như: viêm Amidan cần phải cắt, viêm VA cần phải nạo, vẹo vách ngăn cần phẫu thuật, rối loạn tiền đình, bệnh hen, bệnh thoái hóa đốt sống, viêm tai giữa cần phẫu thuật đặt ống thông khí, trĩ cần phẫu thuật, thoát vị đĩa đệm, thoái hóa khớp, phẫu thuật dây chằng.

18.  Hành động cố ý của NĐBH hoặc người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm. Điều trị cho chứng nghiện rượu, sử dụng ma tuý và các chất kích thích tương tự khác hay hậu quả của uống ruợu, bia vượt quá nồng độ quy định là 80miligam/100 mililít máu hoặc 40 miligam/1 lít khí thở